郑州大病医疗互助补充保险的报销限额是多少呢?城乡居民大病保险的报销流程?  

时间:2019-10-16

郑州大病医疗互助补充保险的报销限额是多少呢?城乡居民大病保险的报销流程?
  明年元旦起我省启动大病补充医疗保险制度穷人得大病可报销三次

不设封顶线最多报九成

省扶贫办相关负责人说,在贫困人口中,约有42%的群众会“因病致贫”、因病返贫。不过,今后,我省困难群众从明年1月1日起在看病报销方面又多了一层保障:大病补充医疗保险。昨天上午,省医改办等部门联合召开的新闻通气会透露,2017年1月1日起,我省全面启动困难群众大病补充医疗保险制度。也就是说,如果你属于我省认定的困难群众,那么,明年1月1日起即可享受此政策。

三次报销大病补充医疗保险正式启动

什么是大病补充医疗保险?省医改办相关负责人有个通俗解释。

目前,对于我省农村和城镇居民来讲,从医疗保险的层次上来讲,主要有两种,一种是基本医保,一种是大病保险。

基本医保包括新农合和城镇居民医保,从2017年1月1日开始,这两者将统一为“城乡居民基本医保”。

大病保险,老百姓俗称“二次报销”,顾名思义就是得大病后可以享受的政策,此政策有一个门槛——起付线。目前,新农合大病保险的起付线为15000元,城镇居民大病保险的起付线为18000元。从明年开始,我省城乡居民大病保险将统一起付线。

大病补充保险政策则是对于贫困人口专门“量身定做”的政策,可以称为第三次报销。

省医改办相关负责人说,这项制度设计在国内属首次,是我省对全民医保体系的一项重大制度性创新与探索。此项政策从2017年1月1日正式实施。

保障人群建档立卡贫困人口+民政部门认定的特困人员救助对象等

困难群众概念很宽泛,怎么界定这类人?

“目前,省扶贫办和省民政部门等单位正在核实确定这个群体,之后会对公众进行详细解读。”省医改办相关负责人介绍,这类人主要包括两类人群,第一类是建档立卡贫困人口,第二类是民政部门认定的特困人员救助对象等困难群众。

据了解,作为我省试点,焦作市之前已率先启动了大病补充保险制度,保障对象为:具有焦作市户口参加城镇居民医保或新农合的城乡最低生活保障对象,城市“三无”人员和农村“五保”供养对象,县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

省医改办相关负责人说,大病补充保险是由财政出资为困难群众购买的保险。2017年,我省将按照每人年均60元的标准筹集资金,按此标准,困难群众合规住院费用报销比例能够达到80%左右,高于普通城乡居民约10个百分点。

报销分档

最低起付线3000元

大病补充保险怎么报销?省医改办相关负责人说,考虑到困难群众人均年收入在3000元以下,参照大病保险按照城乡居民人均年收入的标准设定起付线,大病补充保险的起付线暂按困难群众人均年收入3000元的标准设定,之后按照五档进行报销。

大病补充保险分档报销

第一档:3000—5000元(含5000元)部分,按30%的比例给予报销。

第二档:5000-10000元(含10000元)部分,按40%的比例给予报销。

第三档:10000—15000元部分,按50%的比例给予报销。第四档:15000—50000元部分,按80%的比例给予报销。第五档:50000元以上部分,按90%的比例给予报销。

一年内的自付合规费用可累计

值得一提的是,和基本医保、大病保险不一样的是,此政策不设封顶线,而且年度内的费用可以累计。

比如,困难群众刘先生生病入院花了5000元,基本医保报销后的自付合规费用只有1000元,达不到大病补充报销政策。如果这一年内刘先生不幸再度住院,那么这一年内的自付合规费用可以累计,只要达到3000元门槛,即可进行报销。

病例解读

达到“二次报销”门槛,方能报销三次

例子1

张先生是豫东一个农村的五保户,因为慢阻肺发作,他在医院住了7天,共花了2万元,其中合规费用16000元,新农合报销10000元。

按照现在的政策,张先生在进行新农合基本医保后,剩下6000元合规费用,由于达不到“二次报销”的门槛15000元,那么,这6000元便无法享受大病保险政策和其他医保政策,需要自付。
不过,到了明年,同样的例子如果出现,其报销政策便是,自付的合规费用6000元可以纳入到大病补充保险中来,按照第一个档次进行再次报销:(6000元-3000元)*30%=900元。(注:减去的3000元是最低起付线)

例子2

刘先生是豫北一个农村的特困户,不幸患上了癌症,入院化疗、手术共花费30万元,其中合规费用为25万元。

如果放在明年,那么刘先生的报销可以这么进行:

出院后,他首先进行城乡居民基本医保报销,假设报销完后,刘先生自付的合规费用还剩10万元,那么他便自动进入到了第二次报销,也就是大病保险报销程序。

根据目前新农合大病保险政策,起付线为15000元,分三档报销。刘先生的情况可参照第二档次进行报销(5万元~10万元按60%的比例给予补偿),如此一来,刘先生第二次可以报销的费用为:(10万元-15000元)*60%=51000元。

此时,刘先生自付的合规费用还剩:10万元-51000元=49000元。

这时,刘先生便可进行第三次报销,也就是大病补充医疗保险报销。他第三次报销的费用按照第四档来计算,为:(49000元-3000元)*80%=36800元。

最后,刘先生自付的合规费用只剩了49000元-36800元=12200元。

无需个人缴费,三类困难群体可享大病补充保险政策,医疗费用越高报销比例越高,且不设封顶限。即日起,我省734万困难群众将受益。


  3月30日,全省困难群众大病补充医疗保险承办协议签约仪式在郑州举行,河南省社会保障局与中国人民健康保险股份有限公司河南分公司签订困难群众大病补充医疗保险承办协议,我省将于4月1日在全省正式启动实施困难群众大病补充医疗保险工作。

  进展:河南已建大病补充保险人员信息库

  看病就医对于困难群众来说,是一个沉重话题。记者了解到,开展困难群众大病补充医疗保险工作,是我省深化医药卫生体制改革的一项创新改革,也是我省实施精准扶贫攻坚的一项创新改革,在全国是首创之举。

  已经有了基本医疗保险、大病保险,大病补充保险将承担哪些作用?省人社厅有关负责人介绍,这是对基本医疗保障制度和大病保险制度的拓展、延伸和补充。通过开展大病补充医疗保险,为特殊群体建立起由基本医保、大病保险、大病补充保险、医疗救助、慈善救助构成的完善的医疗保障体系。

  相比之下,基本医保、大病保险是“普惠制”,是针对所有城乡居民的基本医疗保障。大病补充保险是“特惠制”,是针对困难群众等特殊群体建立的补充医疗保障。

  目前,河南已建立起大病补充保险人员信息数据库,开发了全省困难群众大病补充保险信息系统并测试成功,实现了与城乡居民基本医疗、大病保险同步直接结算。

  受益:全省734万困难群体符合政策

  具备什么条件可以享受大病补充医疗保险?

  省人社厅介绍说,困难群众大病补充保险对象为具有我省户口中,参加城乡居民基本医疗保险的居民,且符合以下条件之一的:建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象。

  根据省扶贫、民政部门提供的困难群众人员名单及相关信息,截至目前,全省已经确认有734万人符合享受困难群众大病补充保险政策的条件。

  值得一提的是,困难大病补充保险是由财政出资为困难群众购买的保险,已经参加城乡居民基本医疗保险的困难群众个人不用缴费。2017年,我省按照年人均60元的标准筹集资金。保障范围与城乡居民基本医疗保险、大病保险相衔接。困难群众患病发生的住院医疗费用,经基本医疗保险、大病保险按规定报销后,由大病补充保险对个人负担的合规医疗费用再次给予报销。

  另外,大病补充保险与城乡居民基本医疗保险、大病保险的报销范围一致、运行年度一致,自每年的1月1日起至12月31日止。

 报销:大病补充保险起付线为3000元

  我省困难群众大病补充保险按照医疗费用高低分段确定报销比例,原则上医疗费用越高报销比例越高。

  困难群众住院费用经城乡居民基本医疗保险报销后一个参保年度内个人累计负担的合规自付医疗费用,在大病保险起付线以内(含)的部分,直接由大病补充保险按政策报销;超过大病保险起付线的部分,首先由大病保险报销,剩余部分由大病补充保险按政策报销。

  结算:“三个保险”在定点医院直接结算

  那么,享受待遇的困难群众就医费用如何结算?

  省人社厅介绍,目前,我省已经实现了城乡居民基本医疗保险、大病保险和困难群众大病补充保险的一站式即时结算。困难群众在定点医疗机构住院累计发生的合规自付医疗费用超过困难群众大病补充保险起付线的,在定点医疗机构实行直接结算,不用困难群众再跑趟报销。

  困难群众经批准在暂不具备即时结算条件医疗机构就医,且医疗费用达到大病补充保险支付标准的,由困难群众本人(或委托人)提供有效身份证明复印件、转诊转院或异地就医证明复印件、城乡居民住院报销费用结算票据原件(或加盖原件保存处红章的复印件)、城乡居民基本医疗保险和(或)大病保险信息系统的结算单,以及社会保障卡(参保证/卡)复印件、银行卡(折)复印件等,到承办地大病补充保险服务窗口办理报销手续,工作人员将其信息录入大病补充保险信息系统,在20个工作日内审核报销完毕,并将相关报销款项支付给困难群众。