武汉医疗保险定点医疗机构,武汉定点零售药店违规后如何处罚?  

时间:2020/6/18

武汉医疗保险定点医疗机构,武汉定点零售药店违规后如何处罚?
刷了医保卡,买的不是药品,却是化妆品或其他日用品,昨日从市人社局获悉,今年对基本医疗保险定点零售药店的违规行为,武汉市实行“零容忍”,将采取最严厉措施, 7月1日起,武汉市内定点零售药店如出现使用职工医保个人账户售卖非医保用品的、替非定点零售药店代刷职工医保个人账户的、对职工医保个人账户资金进行套现交易的、盗刷参保人员个人账户资金等四种违规行为,一经发现查实,即解除服务协议取消定点资格,并且二年内不得重新申报定点服务资格。

  医保中心工作人员夜查定点药店

  乱刷医保卡

  刷掉的是“救命钱”

  目前,武汉市共有近3000家医保定点零售药店。前几年,在零售药店刷医保卡买药,只能是基本医疗保险报销范围内的药,如今只要是国药准字号的药品,甚至医疗器械、食健字号的保健食品都可在药店刷卡购买。但一些药店为了赢利,在刷医保卡出售药品的同时,还违规出售化妆品甚至米、油、盐、家电等商品,部分市民则通过刷卡方式购买药品之外的物品,套取医保金。

  市人社局相关负责人介绍,我市城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金组成。统筹基金由社保经办机构集中管理,统一使用,主要用于支付参保职工住院治疗发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等,具体报销数额与医保个人账户余额并无关系。个人账户为个人缴费和部分单位缴费组成,用于个人在定点零售药店购药、门诊就诊及住院治疗费用中个人承担部分等医疗消费。所以,乱刷医保卡就等于乱花自己的救命钱。此外,钱放在医保卡,医保部门还将支付相当于银行定期存款的利息。

  今年元月以来,武汉市医保中心加大提醒和查处力度,先后3次发布通知,要求药店自查自纠违规行为。1月21日、3月27日和清明节期间,市医保中心稽查人员对全市700多家定点零售药店进行明查暗访,发现共有202家药店违规刷卡售卖生活用品。这些药店均被暂停医保结算资格,并责令整改。违规药店名单在武汉市医保业务运行网内部通报。然而,有些医保定点药店仍然抱着侥幸心理,我行我素。

  “零容忍”下“猛药”

  加强定点药店管理

  “现在,我国医保还处于广覆盖、低水平状态,必须保证医保基金正确使用,老百姓看病吃药的钱不能浪费。”市人社局相关负责人表示,今年,武汉市加大了检查力度,通过药监部门的零售药店进、销信息平台,对每一家药店的药品进、销和医保结算情况进行实时监控,对于零售药店通过刷卡形式套取医保金的举报,则发现一起,查处一起。

  据悉,今年市医保中心集中组织各社保处(分局)、新城区人社局,加大对定点零售药店的监督检查力度和违规处罚力度,建立定点零售药店诚信档案,进行日常巡查和专项稽查,定期在市人力资源和社会保障服务网和媒体上公布取消定点服务资格的药店名单。

  对定点零售药店骗取医保基金的违法行为实行重罚。凡是发现有骗取医保基金行为的,除解除其服务协议,取消定点资格外,还责令其退回违规资金,并入医疗保险基金账户,并处骗取金额2倍至5倍的罚款。定点零售药店骗取基本医疗保险基金支出涉嫌犯罪的,应及时移送公安机关依法追究刑事责任。定点零售药店及其工作人员在经营过程中有违反执业规范行为的,移送相关行政管理部门处理。

  滥刷卡将被取消定点资格

  药店设公示牌接受监督

  唯有依靠制度,才能从根本上遏制乱象。武汉市医保中心近期将组织全市3000多家定点零售药店进行学习培训,6月底前将与全市的医保定点药店重新签订服务协议和《定点零售药店规范服务承诺书》,进一步明晰管理、经营双方的责任、权利和义务。

  定点零售药店应在规定时间内与医保经办机构签订服务协议,逾期不签的,终止其医保服务资格。

  “对医保定点药店将进行严查重管,7月1日后一旦被查处,将对医保定点药店立即摘牌,取消定点资格,希望定点药店尤其是以药店为主要经济来源的个体零售药店要严格自律,不要抱侥幸心理。”市人社局相关负责人介绍,将通过媒体及时公布对定点零售药店稽核检查的结果,对规范经营的定点零售药店提出表扬,对违规经营的定点零售药店公布处罚结果,促进定点零售药店提高服务水平和服务质量,促进行业自律。

  按照管理要求,将在医保定点药店醒目位置设置公示牌和举报电话,接受市民监督。

  任何单位或个人可以向市人力资源和社会保障投诉咨询服务中心、市劳动保障监察支队或市医疗保险中心(市医疗保险稽查办公室)举报投诉。对公民举报定点零售药店违法违规行为的,将认真核查。


从2014年12月1日起,将职工个人账户基金使用由看病就医向预防保健延伸,扩大了职工医保个人账户支付范围,规定职工医保个人账户在原有支付范围的基础上,还可支付本人下列费用参保人员在定点零售药店购买医保目录规定的药品和食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用可以使用医保卡个人账户基金支付。

  不能买的常见物品:

  购买如油、米、烟、酒、卫生纸、化妆品等生活用品的费用不可以使用医保个人账户基金支付。

  市医保中心实时监控“两定机构”

  查处案例

  案例1:

  生活用品白天不卖晚上卖

  某药店晚上10时被查处

  家住常青花园附近的陈爹爹最近发现楼下的药店晚间比白天人多了很多,而进出的顾客买的不是药而是米、油、卫生纸等一些生活日用品。一打听原来是最近医保检查严了,药店为了规避检查告知顾客晚上9时30分以后可以来药店用医保卡购买医保外的生活用品。张爹爹将这一情况向市医疗保险中心进行了反映,当天晚上10时该药店正在使用医保卡售卖生活用品时被医保中心的巡查人员查处,暂停了医保结算服务资格。

  案例2:

  为顾客办“会员卡”规避检查

  药店暗中刷医保卡售卖生活用品

  最近我市加强了医保定点药店的监管,以前药店“明目张胆”刷医保卡售卖生活用品的现象得到了有效的遏制,但有些药店采取“会员”可以售卖、“老客户”可以售卖、“休息日”可以售卖等方式规避医保管理部门的检查。市医保中心巡查人员在巡查过程中被告知办了会员卡以后就可以用医保卡购买生活用品了,结果被医保巡查人员当场用摄像机记录下了医保违规行为,暂停了医保结算服务资格。

  案例3:

  医保药店违规被查不能刷卡

  忽悠市民称“系统升级”

  今年快60岁的张爹爹最近因为医保卡不能刷十分心烦。他诉说,前几天他在小区附近的药店买药,营业员告诉他,武汉市医疗保险系统在升级,刷不了医保卡。而前几个月,他在女儿家附近的药店买药,也被告知系统升级只能用现金。

  经过查询,这两起“医保系统升级”的真正原因,是因为药店医保的违法违规行为被查处了。

  据市医保中心工作人员介绍,医保系统是保障参保人员正常享受医保待遇的重要保障,我市医疗保险系统升级很少,确实因为需要升级的,一般会选择在晚间进行系统升级,不会影响到参保人的就医和购药。

  此外,在一些应急情况下,例如临时停电、电缆被中断等,还有一些医院和药店自身的网络和系统原因,可能会造成参保人不能及时使用医保卡结算的,参保人可以先使用现金就医购药,等到故障排除后,参保人可以要求定点医院和定点药店,将就医购药发生的费用按照医保政策规定结算。

  市医保中心及各区对外公布投诉电话号码

  辖 区

  江岸社保处

  江汉社保处

  硚口社保处

  汉阳社保处

  武昌社保处

  青山社保处

  洪山社保处

  市人社局东湖分局

  市经济开发区社保处

  江夏区

  蔡甸区

  新洲区

  黄陂区

  东西湖区

  汉南区

  市医保中心电话

  市人力资源和社会保障局投诉咨询电话

  武汉市人力资源和社会保障局

  关于进一步加大城镇基本医疗保险定点零售药店监督管理和处罚力度的通知

  为促进基本医疗保险定点零售药店规范经营,更好地为参保职工提供售药服务,根据《社会保险法》和我市基本医疗保险规章及相关规定,并经市人民政府同意,决定进一步加大基本医疗保险定点零售药店的监督管理和处罚力度,现将有关事项通知如下:

  一、加大对定点零售药店的监督检查力度。根据工作实际,采取多种形式,加强对定点零售药店的监督、检查和医保稽核。对定点零售药店遵守基本医疗保险法律法规和政策规定的情况开展日常巡查,扩大检查范围,加大检查频度;集中力量对定点零售药店中易发、频发的违法违规行为开展专项检查。

  二、加大对定点零售药店违规行为的处罚力度。定点零售药店如有下列违规行为之一的,一经发现查实,即解除服务协议,取消定点资格,包括:对使用职工医保个人账户售卖非医保用品的、替非定点零售药店代刷职工医保个人账户的、对职工医保个人账户资金进行套现交易的、盗刷参保人员个人账户资金的。对取消定点资格的零售药店,两年内不得重新申报定点服务资格。

  三、对定点零售药店骗取医保基金的违法行为实行重罚。凡是发现有骗取医保基金行为的,除解除其服务协议,取消定点资格外,还责令其退回违规资金,并入医疗保险基金账户,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。定点零售药店骗取基本医疗保险基金支出涉嫌犯罪的,应及时移送公安机关依法追究刑事责任。定点零售药店及其工作人员在经营过程中有违反执业规范行为的,移送相关行政管理部门处理。

  四、加强定点零售药店的协议管理。通过完善定点零售药店医疗保险服务协议,进一步明晰管理、经营双方的责任、权利和义务。定点零售药店应在规定时间内与医保经办机构签订服务协议,逾期不签的,终止其医保服务资格。

  五、建立定点零售药店信誉公告制度,加强社会监督。通过媒体及时公布对定点零售药店稽核检查的结果,对规范经营的定点零售药店提出表扬,对违规经营的定点零售药店公布处罚结果,促进定点零售药店提高服务水平和服务质量,促进行业自律。

  对定点零售药店违反基本医疗保险政策法规的行为,任何单位或个人可以向市人力资源和社会保障投诉咨询服务中心、市劳动保障监察支队或市医疗保险中心(市医疗保险稽查办公室)举报投诉。对公民举报定点零售药店违法违规行为的,将认真核查。

  六、明确管理职责,强化属地管理原则,形成对定点零售药店齐抓共管的良好局面。市人力资源和社会保障行政管理部门要加强对定点零售药店管理的监督指导,市医保中心要加强对定点零售药店管理和稽查的组织协调,各辖区社保经办机构要落实管理主体责任,加强对定点零售药店的日常管理和监督检查。各新城区人力资源和社会保障局要切实做好本区定点零售药店的监督管理。

  七、本通知自发文之日起实施。此前有关规定与本通知不一致的,以本通知为准。