2021年天水城乡居民基本医疗保险缴费标准、政策、时间、待遇

时间:2020/7/26 18:24:39 来源:保险资讯网

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参保居民或在校学生,携带医保证、身份证或户口本在农村合作银行缴费,缴费后将发票第二联返还到医保证发证社区或学校建档。新参保居民要携带户口本、身份证、2张1寸彩照先到户籍所在地社区办理参保登记手续,然后到银行缴费后返还缴费发票到社区建档。缴费标准是每人220元。缴费时间截至到12月31日。

特别提醒,城镇低保人员要于10月30日前缴费并将发票返还到所在社区。
一、就医管理
 
  参保人员就医应选择在居住地或发病时所在地附近基层医疗机构接受首次诊治。因病情需要到上一级定点医疗机构住院治疗的,应按规定程序提前办理转诊转院备案手续。未办理转诊转院备案手续的,报销比例降低10个百分点。
 
  二、住院医疗费报销政策
 
  1.住院起付线及报销比例。参保城乡居民在不同级别的定点医疗机构住院,发生的政策范围内医疗费用,在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分,按不同比例报销。统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构起付标准分别为150元、500元、1000元,报销比例分别为90%、80%、75%;跨市、跨省定点医疗机构起付标准分别为2000元、3000元,报销比例分别为70%、65%。参保城乡居民在一个参保年度内多次住院,从第二次住院起,起付标准依次递减20%,但递减不得低于首次起付标准的50%。
 
  2.重大疾病报销。50种重大疾病不设起付线,相应病种最高限额内的政策范围内医疗费用,统筹基金报销比例为75%。一个结算年度内,累计不超过该病种最高支付限额,超过部分的医疗费用,按照普通住院和门诊慢特病待遇标准执行。50种重大疾病包括儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、脑梗死(脑出血)、慢性粒细胞白血病、中重度传导性神经性耳聋(听觉植入,听力重建)、乳腺肿瘤(四级手术)、宫颈肿瘤(四级手术)、重性精神病、血友病、肺肿瘤(四级手术)、食道肿瘤(四级手术)、胃肿瘤(四级手术)、急性心肌梗塞(介入)、结肠肿瘤(四级手术)、直肠肿瘤(四级手术)、肝肿瘤(器官移植除外)(四级手术)、胰腺肿瘤(四级手术)、恶性淋巴瘤、胆囊恶性肿瘤(胆管恶性肿瘤)(四级手术)、多器官功能障碍综合征(MODS)、肝硬化(失代偿期)、急性重症胰腺炎、甲状腺肿瘤(四级手术)、卵巢恶性肿瘤(四级手术)、脑肿瘤(四级手术)、前列腺肿瘤(四级手术)、骨与软组织恶性肿瘤(四级手术)、子宫内膜恶性肿瘤(四级手术)、先天性心脏病(成人)(四级手术)、膀胱肿瘤(四级手术)、主动脉夹层和主动脉瘤(单侧下肢动脉硬化闭塞症/下肢静脉血栓形成/或合并肺栓塞)(介入)、极低出生体重儿、超极低出生体重儿、重症肺炎、休克、儿童哮喘持续状态、妊娠期高血压疾病(子痫前期重度)、产后出血(介入手术)、胎盘植入(完全性前置胎盘 )、急性肾功能衰竭(慢性肾功能衰竭)、艾滋病机会性感染、肾脏肿瘤(四级手术)、妊娠期血小板减少症、人工关节置换术(单侧)、病毒性脑炎(重症)、化脓性脑膜炎(重症)、耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤(四级手术)、肾上腺肿瘤(四级手术)、新生儿先天性消化道畸形等。
 
  3.中医中药报销。对定点医疗机构使用《国家基本药物目录》中的中成药、中药饮片以及针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医药适宜技术,符合条件的院内中药制剂、使用地产中药材为参保城乡居民诊治疾病所发生的符合规定的费用,给予全额报销。各级中医医疗机构首次住院起付标准降低30%。
 
  4.特殊人群待遇。
 
  ①精准扶贫对象。精准扶贫建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构住院报销取消起付线,报销比例在统一规定基础上提高10个百分点;大病保险起付线由5000元降至2000元。确保贫困人口在各级医疗机构住院后合规费用的实际补偿比达到85%。
 
  ②重点救助对象。城乡特困供养人员、低保一类、二类保障对象、持有一级、二级残疾证的残疾人、享受抚恤定补的各类优抚对象(1-6级残疾军人除外)、2016年1月1日前的农村两女结扎户和独生子女领证户、计划生育特别扶助人员(指女方年龄满49周岁,独生子女死亡的失独家庭夫妻和独生子女伤残且伤病残达到三级以上的独生子女伤残家庭夫妻)、艾滋病病人及感染者、结核病患者(包括耐药性结核病和普通肺结核)、严重精神障碍患者等人员,住院报销取消起付线,报销比例在统一规定基础上提高10个百分点。
 
  ③“两癌”妇女。城乡居民妇女宫颈癌、乳腺癌患者在定点医疗机构的住院费用,报销比例在统一规定基础上提高5个百分点。
 
  5.各项优惠政策重复享受时,报销比例最高不得超过100%,报销金额不得大于住院总费用。
 
  6.诊疗项目、药品目录中的甲、乙、丙三类的报销比例,按以下规定执行。
 
  ①甲类费用全额纳入报销范围;
 
  ②乙类费用个人自付10%后纳入报销范围(严重精神障碍除外)。
 
  ③丙类和目录外诊疗项目、药品费用均由个人自负。
 
  三、支付方式
 
  1.群众住院看病时必须选择公立医院或新农合定点医疗机构才可以报销。外伤患者需进行外伤调查,填写外伤调查表,确定无他方责任方可报销。
 
  2.在县内和省、市直报的医院住院,凭转院表、“一卡通”(或社保卡)、参合票据、本人身份证或(户口薄)到医院办理住院手续,出院时结清个人应承担部分后即可出院。
 
  3.在县外没有开展直报的医院住院,医药费先由患者自付,出院后将转院表(或务工证明、居住证明、急诊证明)、“一卡通”、参合票据、本人身份证或(户口薄)、住院结算资料(包括发票、费用清单、出院证明、住院病历复印件)等相关材料交户口所在地乡镇卫生院录入明细进行报销。其中建档立卡贫困人口在县行政审批中心基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结报窗口办理。
 
  4.城乡居民医保全面实行“先诊疗,后付费”“一站式”结算制度,前面所涉及到的所有贫困人口和重点救助对象,在定点医疗机构因门诊慢性特殊疾病和住院就医,一律不得收取住院押金。
 
  四、城乡居民门诊慢性特殊疾病医疗费报销
 
  目前全市纳入门诊慢性特殊疾病报销范围的疾病共分四大类50种。Ⅰ类(9种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段),再生障碍性贫血,血友病,系统性红斑狼疮肾损害,脑瘫,恶性肿瘤放化疗,白血病,器官移植抗排异治疗,耐药性肺结核;Ⅱ类(14种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童),精神分裂症,抑郁症,躁狂症,慢性肾炎并发肾功能不全,肝硬化(失代偿期),心脏病并发心功能不全,心脏瓣膜置换抗凝治疗,心脑血管介入(搭桥)治疗术后,强直性脊柱炎,重症肌无力,股骨头坏死,分裂情感性障碍,双向情感障碍;Ⅲ类(20种):高血压病(Ⅱ级及以上),脑出血及脑梗塞恢复期,风湿(类风湿)性关节炎,慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗),慢性阻塞性肺气肿及肺心病,糖尿病伴并发症,椎间盘突出,慢性盆腔炎及附件炎,甲亢,克山病,大骨节病,布鲁氏菌病,支气管哮喘,血小板减少性紫癜,重症帕金森氏病,老年痴呆症,艾滋病(机会性感染),偏执型精神病,癫痫及癫痫所致精神障碍,精神发育迟滞伴发精神障碍;Ⅳ类(7种):黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒,疟疾,普通肺结核。
 
  凡参加我市城乡居民医保的参保人员,所患疾病在此病种范围内,且符合病种认定标准的,可按规定申报门诊慢特病(申报资料依据病种认定标准相关文件);患有多种慢特病的,最多限报2个病种。符合病种申报条件的参保人员,向户籍所在地乡镇卫生院、社区卫生服务中心申报。申报时需填写本表,并提交因申报病种在二级及以上医院的诊断证明、化验单与检查报告单等,有近期住院史的患者可直接提交住院病例复印件。经初审资料齐全的,由乡镇卫生院、社区卫生服务中心填写《天水市城乡居民申报门诊慢性特殊疾病人员汇总表》,连同申报资料一并报县城乡医保中心审核确认。对诊断指征明确或治疗需求紧急的病种,可简化程序,由县医院、县中医院专家组成员直接认定,院医保办汇总登记后报县城乡医保中心审核确认。专家组审核认定的治疗方案即是补助范围,范围内的费用可以享受门诊慢特病报销待遇。
 
  城乡居民门诊慢性特殊疾病所有病种认定有效期限为两年。超过认定有效期或有效期内需要更换治疗方案的,需按照上述程序重新申报认定;患者因病种发生变化的,须重新申报认定。门诊慢特病报销不设起付线,政策范围内的费用统筹基金按70%报销。其中严重精神障碍(精神分裂症、分裂情感性障碍,双向情感障碍、偏执型精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6类)、肺结核(耐药性肺结核和普通肺结核等2类)报销比例提高10%,按照合规费用的80%报销。门诊慢性特殊疾病报销设置年度最高支付限额。Ⅰ类尿毒症透析治疗(肾衰竭透析治疗)患者每人年度累计报销封顶线为60000元,其他Ⅰ类疾病每人年度累计报销封顶线为20000元;Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计报销封顶线为14000元,其他Ⅱ类疾病每人年度累计报销封顶线为10000元;Ⅲ类每人年度累计报销封顶线为3000元;Ⅳ类每人年度累计报销封顶线为2000元。所有病种超过年度支付限额部分医保基金不予支付。
 
  经审核同意在市(县)外定点医疗机构门诊就医的人员和异地居住人员,医疗费用由个人先行垫付,凭就医门诊收费专用票据、相应机打处方(附费用清单)和社保卡到参保地医保经办机构办理审核报销手续。门诊慢特病患者发生的下列门诊医疗费用统筹基金不予支付:(一)使用目录外药品、诊疗项目的医疗费用;(二)超出病种限额标准的医疗费用;(三)超出该病种治疗计划以外的医疗费用;(四)在非定点医疗机构发生的医疗费用。一个结算年度内,由统筹基金支