2022年青岛基本医疗保险报销范围及条件,青岛基本医疗保险报销比例2022

2022/4/27 19:07:26

2022年青岛基本医疗保险报销范围及条件,青岛基本医疗保险报销比例2022
★青岛医保报销范围★

  医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录,也就是我们常说的“三大目录”。

  为保障参保人员基本医疗需求,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,青岛市按照国家和省有关规定制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”)。

  参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用,医疗保险基金按照规定予以支付。

  一、基本医疗保险药品目录

  基本医疗保险出于管理需要,将医保药品目录内的药品分为甲、乙两类。

  1、甲类药品

  甲类药品是指临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时,可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销。

  2、乙类药品

  乙类药品是指可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时,需要个人自付一定比例,剩下的部分纳入报销范围,再按规定比例报销。

  二、诊疗项目目录

  诊疗项目目录是指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由价格主管部门制定了收费标准的诊疗项目。

  不予报销的诊疗项目:如出诊费、近视眼矫正费以及各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等。

  三、医疗服务设施目录

  医疗服务设施目录是指定点医疗机构提供的,在接受诊断、治疗和护理过程中必需的服务设施。

  不予报销的医疗服务设施:如急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

  医保药品目录对药品适应症范围有规定和限制吗?

  按照基本医疗保险药品目录规定,对医保药品目录内有报销限制规定的药品,在规定范围内使用,医保基金予以报销;

  医保药品目录内没有特别规定的,发生的药品费用医保基金予以支付。

 2021年12月31日,青岛市医保局发布《关于调整我市有关医疗保障政策的通知》:

  提高居民门诊慢特病报销比例。二档缴费的成年居民门诊慢特病治疗,在三级定点医疗机构支付比例由55%提高至60%。

  本通知自2022年1月1日起执行。我市原有政策内容与本通知规定不一致的,按照本通知规定执行。

  社会医疗保险待遇

  社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助(包括大额救助、特药特材救助和特殊医疗救助)待遇。

  ★最高支付限额★

  一个年度内,职工和居民社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用,基本医疗保险统筹基金最高支付限额分别为20万元和18万元;大病医疗保险资金最高支付限额为60万元;大额救助最高支付限额为10万元,特药特材救助暂不设最高支付限额。

  ★起付标准★

  一、基本医疗保险统筹基金支付的住院和门诊大病医疗费用设立起付标准。一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元,社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行。

  参保人住院治疗,在一个年度内第一次住院的,起付标准按照100%执行;第二次住院的,起付标准按照50%执行;第三次及以上住院的,起付标准统一按照100元执行。

  参保人门诊大病治疗,在一个年度内负担一个起付标准。

  尿毒症透析治疗、器官移植、恶性肿瘤、精神病等门诊大病参保人个人负担的起付标准可以适当减免。

  ★支付比例★

  二、参保人在定点医疗机构住院发生的统筹支付范围内医疗费用,起付标准以上的部分,由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付:

  (一)职工社会医疗保险参保人在一、二、三级定点医疗机构住院,年度累计在4万元以下的部分,退休(职)前支付比例分别为90%、88%、86%,退休(职)后支付比例分别为95%、94%、93%;年度累计4万元以上的部分,退休(职)前统一支付比例为95%,退休(职)后统一支付比例为97%;

  (二)居民社会医疗保险参保人在一、二、三级定点医疗机构住院,一档缴费的成年居民支付比例分别为85%、80%、70%;二档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、55%;少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%。成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院(社区卫生服务中心)住院,支付比例提高5个百分点。

  参加职工社会医疗保险的灵活就业人员和居民社会医疗保险参保人,在定点医疗机构发生的、符合计划生育政策的住院分娩医疗费用,由基本医疗保险统筹基金按规定支付。

  三、一个年度内,参保人在定点医疗机构发生的统筹支付范围内门诊大病医疗费用,起付标准以上的部分,由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付:

  (一)职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗,在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90%、88%、86%,超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%;在社区定点医疗机构支付比例为92%,超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%;

  (二)居民社会医疗保险参保人门诊大病治疗,在一、二、三级定点医疗机构,一档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、65%;二档缴费的成年居民支付比例分别为75%、65%、60%;少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%。在社区定点医疗机构,支付比例按照一级定点医疗机构执行。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费用,支付比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分不予支付。

  四、参保人在社区定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用,由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付:

  (一)职工社会医疗保险参保人,支付比例为60%,一个年度内最高支付1120元;

  (二)居民社会医疗保险参保人,一档缴费的成年居民支付比例为50%,一个年度内最高支付720元;二档缴费的成年居民及少年儿童支付比例为40%,一个年度内最高支付300元;大学生支付比例为70%,暂不设最高支付限额。

  职工和居民社会医疗保险参保人使用基本药物发生的医疗费用,支付比例提高10个百分点。

  享受独生子女待遇的少年儿童,其住院医疗、门诊大病医疗、意外伤害门诊医疗的费用,基本医疗保险基金在本办法支付比例的基础上增加5个百分点。

  五、参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用,基本医疗保险统筹基金按照规定支付后,个人负担的下列费用纳入大病医疗保险资金支付范围:

  (一)符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用;

  (二)符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用;

  (三)乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例负担的医疗费用。

  参保人个人负担的、符合第五条规定范围的医疗费用,由大病医疗保险资金按照以下标准支付:

  1、第(一)项医疗费用,职工社会医疗保险参保人支付比例为 90%;居民社会医疗保险参保人,一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例为80%,二档缴费的成年居民支付比例为70%。一个年度内最高支付40万元;

  2、第(二)、(三)项医疗费用,在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分,职工社会医疗保险参保人支付比例为75%;一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例为60%;二档缴费的成年居民支付比例为50%。其中,尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准为3000元,超出起付标准以上的部分,职工社会医疗保险参保人支付比例为75%;一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例为70%;二档缴费的成年居民支付比例为60%。一个年度内最高支付20万元。

  大病医疗保险起付标准由市医疗保障部门参考上年度本市城乡居民人均可支配收入,按照大病医疗保险资金以收定支的原则测算确定。

  六、参保人在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时,在定点医药机构发生的下列住院、门诊大病医疗费用纳入大病医疗救助资金支付范围:

  (一)符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用;

  (二)基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗必需的医疗费用;

  (三)基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上治疗必需的医疗费用。

  参保人个人负担的、符合本办法第六条规定范围的医疗费用,由大病医疗救助资金按照以下标准支付:

  1、第(一)项医疗费用纳入特药特材救助,支付比例为70%;

  2、第(二)、(三)项医疗费用以及第(一)项个人按照比例负担的医疗费用纳入大额救助。大额救助起付标准为5万元,一个年度内累计超出起付标准以上的部分,支付比例为60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。