太原门诊慢性病城镇医保政策制度  

时间:2020/5/16

太原门诊慢性病医保政策制度
5月15日,太原市医疗保险管理服务中心公布,2014年6月1日起,在现行门诊慢性病医保政策的基础上,本着方便群众的原则,门诊慢性病参保患者可就近选择定点医院、定点社区卫生服务机构就医、报销。

新政适用城镇医保所有参保人员

据介绍,太原市共有120多家城镇基本医保定点医院,200多家定点社区卫生服务机构。此项惠民新政适用于太原市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险所有参保人员共235万余人。目前,直接惠及门诊慢性病参保患者近3万人。

太原市医疗保险管理服务中心有关负责人介绍,扩大28种门诊慢性病享受地点,出于多重考虑:“扩大后的定点医院和定点社区卫生服务机构,有这些门诊慢性病的治疗能力;患者可根据病情自主选择,方便就近治疗;国家推行社区医疗机构基本药品零差价政策后,定点社区药品价格要低于定点医院,这样在一定程度上可减轻参保患者的个人医疗费用负担。”

太原市城镇基本医疗保险门诊慢性病病种(28种)为:肝硬化、慢性再生障碍性贫血、肾功能不全、慢性中(重)度病毒性肝炎、情感性精神障碍、青光眼、冠心病合并急性心梗(冠脉搭桥术)或冠心病合并急性心梗(合并心功能)或冠心病合并急性心梗(支架植入术)、冠心病未行支架术或搭桥术、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并肢端坏疽、干燥综合症、活动性结核、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、慢性支气管炎、下肢动脉硬化闭塞症、高血压III级极高危(肾功能衰竭)或高血压III级极高危(心功能不全)、帕金森病或帕金森氏综合症、强直性脊柱炎、风湿性心脏病、重度精神分裂症、脑血管后遗症致神经功能损伤、癫痫病、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、股骨头坏死。

增选报销地点后半年不变

据介绍,要享受门诊慢性病报销待遇,参保患者仍要先行进行申请,并由指定的医院进行鉴定方可。参保患者每年5月(或11月)向有鉴定资格的定点医院医保科,提交相关资料申请享受门诊慢性病待遇。经定点医院初审、医保中心复审合格并公示后,参保人员可于当年7月(或次年1月)开始享受门诊慢性病待遇。

从6月1日起,凡具备享受门诊慢性病报销资格的患者,除在所认定医院享受待遇外,可再根据本人意愿任选一所定点医院,或定点社区卫生服务机构享受门诊慢性病待遇,增选报销地点后,原则上半年内不变动。参保患者选择报销医疗机构,尤其是选择定点社区卫生服务机构时,要与医生沟通,确保该社区卫生服务机构相关药物等齐全。

患者持《门诊慢性病诊疗手册》和社保卡,到选定的定点医院或定点社区卫生服务机构第一次享受待遇时,系统将自动备案并锁定。半年后患者如想重新选择,可到原定点医院或定点社区解除锁定后,再重新选择。

在限额内按80%比例报销

参保患者享受门诊慢性病待遇时,报销范围内的费用医保统筹基金按80%的比例报销,但最高不超过报销限额,患者按20%比例自付。定点医院或定点社区卫生服务机构按月与医疗保险中心进行费用结算。

门诊慢性病患者不能提前报销次月费用,不得超出限额(具体限额可咨询就诊医疗机构)。“不过,月余额可累计,也可以追溯报销前几月的费用(被认定前的费用不能追溯报销),这样报销起来更加机动。”太原市医疗保险管理服务中心有关负责人表示,每年12月25日前将所需药品及治疗费用报销完毕,跨年度不再报销。门诊慢性病患者按月享受的待遇,如有特殊情况可适当延迟,但最多不超过3个月。

住院期间不享门诊慢性病待遇

该负责人还提醒,每位参保人员可申请一种或多种门诊慢性病,经认定后,便可同时享受相应的门诊慢性病待遇。同时,这28种门诊慢性病已由原先的按季报销调整为即时报销,门诊慢性病患者不需垫付医疗费用,只需支付个人应付部分即可。

需要注意的是,参保患者住院期间不能享受门诊慢性病待遇,出院后可恢复享受门诊慢性病待遇。如因单位欠费不能享受门诊慢性病待遇时,参保患者仍需按门诊慢性病流程管理,并全额垫付医疗费用,待单位缴清欠费后,到医疗保险中心办理门诊慢性病报销手续。参保患者从死亡的次月开始停止享受门诊慢性病待遇。

 


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